Geerestein Profit Eemland
INTAKE FORMULIER FITNESS
Personalia:
Voorletters: *
Roepnaam: *
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: *
Geboortedatum: *
Telefoonnummer: *
E-mailadres: *
(alleen cijfers)
Medische gegevens:
1-Gebruikt u medicijnen? *
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?
2-Heeft u wel eens blessures gehad? *
Zo ja, wat voor blessures?
3-Zijn er (hierdoor) dingen die u niet mag met sporten? *
Zo ja, wat mag u niet of waar moet u rekening mee houden?
4-Heeft u operaties gehad? *
Zo ja, welke operaties en wanneer?
5-Heeft u botbreuken gehad? *
Zo ja, wat voor botbreuken en wanneer?
6-Bent u onder behandeling van een arts, specialist
of paramedische behandelaar? *
Zo ja, waarvoor en bij welk specialisme?
7-Doet u ook nog aan andere sporten?
Zo ja, welke sport(en) en hoe vaak?
8-Zijn er nog andere gezondheidsaspecten voor ons
van belang om te weten? (diabetes, reuma, hartinfarct,
kanker, parkinson, MS enz) *
9-Wat is uw doelstelling binnen de fitness? *
Hierbij bevestig ik dat het bovenstaande formulier naar waarheid is ingevuld en ik verantwoordelijk ben voor het tijdig doorgeven van wijziginen in mijn medische achtergrond. Tevens geef ik Geerestein Groep toestemming contact met mij op te nemen bij vragen en/of onduidelijkheiden over het intake formulier.

Vul ter verificatie de volgende code in:
HKZde Fysiotherapeut